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Les kératites infectieuses

Les kératites traduisent une inflammation de la cornée. Elles peuvent être causées par des agents infectieux ou non infectieux. Les kératites microbiennes sont les plus fréquentes, bactériennes, virales, fongiques ou parasitaires. Les formes superficielles sont en générale de bon pronostic alors que les formes compliquées et profondes compromettent la fonction visuelle.

I- Rappel anatomophysiologique :

La cornée est le premier dioptre oculaire. Elle est composée histologiquement de 5 couches parallèles entre elles :

- L’épithélium : Précédé du film lacrymal dont il est indissociable. Représente 10 % de l'épaisseur totale de la cornée. C’est un épithélium pavimenteux stratifié avec trois assises cellulaires :

- L'assise basale : Couche de cellules larges reposant sur une membrane basale.

- L'assise intermédiaire : Elle comporte 2 à 5 couches de cellules polyédriques, avec d'importantes jonctions les reliant entre elles et aux cellules basales.

- L'assise superficielle : Elle est constituée de 2 couches de cellules d'autant plus plates qu'elles deviennent plus superficielles, présentant des microvillosités en leur surface.

L’épithélium normal représente une barrière solide à la pénétration des microbes.

- Membrane de Bowman : Elle sépare l’épithélium du stroma cornéen. Acellulaire, elle est formée de fibrilles de collagène.

- Stroma cornéen : représente 9/10e de la cornée. Il est composé de lamelles de collagène parallèles les unes aux autres, entre lesquelles se trouvent de rares kératocytes baignant dans la substance fondamentale riche en eau et en mucopoly­saccharides. L’intégrité de l’architecture du stroma cornéen est nécessaire pour sa transparence.

- Membrane de Descemet : Membrane basale transparente de l'endothélium cornéen, élastique et résistante, constituée de fibrilles de collagène.

- Endothélium cornéen : Représente une couche de cellules plates, hexagonales, directement au contact de l'humeur aqueuse.

La cornée est avasculaire à l’état normal. Elle reçoit donc les apports énergétiques (O2 + nutriments) à partir du film lacrymal et des vaisseaux du limbe et pour les couches postérieures à partir de l’humeur aqueuse à travers l’endothélium qui joue un rôle de barrière en réglant les échanges entre le stroma et l'humeur aqueuse, et un rôle de transport actif indispensable aux propriétés de détur­gescence cornéenne support de sa transparence.

La cornée est par contre richement innervée, elle reçoit des branches des nerfs ciliaires qui réalisent un plexus nerveux sous-épithélial qui envoi des fibres nerveuses entre les cellules épithéliales. Ainsi la cornée est très sensible.

Quand les lésions cornéennes dépassent la membrane de Bowman, la cicatrisation engendre toujours une opacité cornéenne définitive.

II- Les kératites bactériennes :

1-     Les agents en cause :

Une variété de bactéries peut être en cause d’une kératite. Les plus fréquemment retrouvés sont le staphylocoque, le streptocoque, le pneumocoque, le pseudomonas…

2-     Les facteurs de risque :

Les kératites bactériennes surviennent habituellement sur des yeux fragiles et prédisposés :

-     Lésions de l’épithélium ;

-     Altération des moyens de défense de l’organisme ;

-     Anomalies palpébrales : ectropion, entropion, trichiasis, lagophtalmie… ;

-     Utilisation abusive des antibiotiques ou des corticoïdes topiques ;

-     Chirurgie cornéenne ;

-     Le port de lentilles de contact, surtout les souples en port prolongé.

3-     Caractéristiques cliniques :

Le signe le plus fréquent est la douleur exagérée par le clignement. La diminution de l’acuité visuelle est variable selon le siège de la lésion. Il existe souvent une photophobie, un larmoiement et un blépharospasme (contracture involontaire de l’orbiculaire). En cas de conjonctivite associée on retrouve des secrétions purulentes et une hyperhémie conjonctivale. Dans les formes sévères un œdème palpébral est associé.

Le signe évocateur de kératite bactérienne est la présence d’une ulcération cornéenne associée à une infiltration purulente du stroma avec souvent des dépôts de fibrine sur sa surface. Parfois un hypopion (niveau de pus dans la chambre antérieure) réactionnel peut être présent.

Les formes sévères peuvent se compliquer d’une perforation de la cornée. Enfin, les atteintes profondes laissent après guérison une opacité cornéenne qui peut compromettre le pronostic fonctionnel.

4-     Diagnostic :

Le diagnostic repose essentiellement sur l’aspect clinique et sur l’étude bactériologique des prélèvements oculaires qui comprend un examen direct et cultures avec antibiogramme.

5-     Traitement :

Devant une suspicion de kératite bactérienne, il faut procéder aux différents prélèvements qui doivent être adressés au laboratoire puis on démarre une antibiothérapie à large spectre en attendant le résultat de l’antibiogramme. On associe la forme locale, pommade + collyres en instillations fréquentes, à la voie générale un à plusieurs antibiotiques selon la sévérité de l’atteinte. Des collyres cicatrisants sont souvent associés.

III- Les kératites virales :

Elles sont dominées par les kératites herpétiques dues à l’herpès simplex virus (HSV1 et HSV2) appartenant à la famille des herpesvirus incluant le virus de la varicelle et du zona (varicella-zoster), le virus d’Epstein-Barr, et le cytomegalovirus.

1-     L’herpès congénital et néonatal :

Il est heureusement rare, l’infestation se fait lors de l’accouchement chez une mère porteuse de l’herpès génital. Les manifestations oculaires incluent des lésions cutanées palpébrales, une conjonctivite, une kératite et une cataracte. Son traitement doit être précoce et rapide car il y a un risque d’amblyopie.

2-     La primo-infection herpétique :

A l’âge de 5 ans presque 60% de la population est déjà infectée par le virus. L’atteinte passe souvent inaperçue. Il peut s’agir de conjonctivite folliculaire ou de kératoconjoctivite, d’éruption périoculaire et palpébrale ou d’adénopathie prétragienne.

3-     L’herpès oculaire récurrent :

Il survient après réactivation du virus lors de situations diminuant l’immunité du sujet (maladie, stress, surmenage…).

a- La blépharite : se présente sous forme d’une lésion vésiculaire entourée de rougeur cutanée puis s’ulcère et guéri sans laisser de cicatrice.

b- La conjonctivite : C’est une conjonctivite folliculaire avec parfois des ulcérations conjonctivales.

c- La kératite herpétique : la forme la plus fréquente en est la kératite épithéliale herpétique. Elle est responsable de photophobie, de douleurs, de larmoiement et de baisse de vision lorsque la lésion siège dans l’axe visuel.

Au début, il s’agit de petites vésicules épithéliales. Puis apparaît l’ulcération typique dendritique qui peut être unique ou multiple. Parfois l’ulcération prend l’aspect d’une carte géographique. L’évolution se fait vers la guérison spontanée en quelques semaines laissant une cicatrice blanchâtre épithéliale. Le traitement permet de raccourcir la durée de l’évolution.

Les kératites stromales sont moins fréquentes, se caractérisent par une inflammation du stroma avec souvent un épithélium intact.

Le traitement des kératites herpétiques repose sur les antiviraux par voie locale associée à la voie générale dans les formes sévères (acyclovir = ZoviraxÒ).

4-     Kératites virales non herpétiques :

a- Kératite du zona : due au virus responsable de la varicelle chez l’enfant. La kératite est souvent associée au zona ophtalmique qui comprend en plus une blépharite, une conjonctivite. La kératite épithéliale présente un aspect similaire à celui de l’herpès en pseudodendrite.

b- Autres kératites virales : plus rarement, d’autres atteintes virales peuvent s’accompagner de kératite tel la rougeole, la variole, le molluscum contagiosum, le cytomégalovirus…

IV- Les kératites fongiques :

Heureusement rares, les kératites fongiques sont de diagnostic difficile et de traitement délicat. Les champignons font partie de la flore microbienne conjonctivale normale. Ils deviennent pathogènes dans des circonstances favorisantes dont les traumatismes constituent le facteur le plus fréquent surtout par des agents végétaux (branche d’arbre, épine végétale…), parfois la kératite peut être favorisée par le port de lentilles de contact (souples +++). Il en est de même pour la corticothérapie et la chirurgie cornéenne.

L’aspect clinique est très variable, généralement infiltrats cornéens purulents associés parfois à un hypopion.

V- Les kératites amibiennes :

La kératite amibienne est une atteinte cornéenne grave avec souvent perte du globe, due à L’amibe qui est un parasite monocellulaire présent dans le sol et les eaux (marais, piscines…). La plupart des patients sont des porteurs de lentilles de contact. Les facteurs de risques sont :

  • Le port de lentilles de contact particulièrement chez les sujet qui utilisent de l’eau distillée non stérile et des tablettes de sel pour confectionner des solutions salines d’entretient.
  • Projection d’eau ou de solutions contaminées.
  • Traumatismes cornéens.

Cliniquement le signe de début le plus caractéristique est la douleur importante, avec aspect irrégulier et dendritiforme de l’épithélium. Puis survient l’atteinte stromale sous forme d’infiltrats annulaire qui évoluent vers l’abcédation avec parfois un hypopion.

Le diagnostic se fait par la recherche d’amibes dans les prélèvements cornéens et dans l’étui et sur la lentille.

Le traitement doit être précoce et rapide utilisant les antiamibiens en topique qui sont quasi inefficaces au stade d’abcédation.

 

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